Une réaction fatale : enquête sur le décès en établissement de Matthew Ryan Hines : rapport définitif.: PS104-14/2017F-PDF

« Le présent document constitue le rapport définitif de mon enquête sur le décès subit de Matthew Ryan Hines, âgé de 33 ans à la suite d’une série d’incidents de recours à la force survenus le 26 mai 2015, au pénitencier de Dorchester, établissement fédéral. J’avais présenté un rapport provisoire contenant mes observations préliminaires sur cette affaire au commissaire du Service correctionnel du Canada (SCC) le 26 août 2016. À la suite de ce rapport, le SCC s’est attaqué à un certain nombre de préoccupations et de questions soulevées dans le rapport, dont la discipline des membres du personnel de première ligne impliqués dans cette affaire, l’utilisation d’agents inflammatoires dans les établissements correctionnels fédéraux et la qualité des soins de santé fournis à M. Hines. Cette information, que j’ai reçue au début d’octobre 2016, m’a aidé à terminer mon enquête. Mon rapport […] évalue ce qui a mal tourné dans cette affaire, la pertinence des mesures correctives prises jusqu’à maintenant et les moyens qui peuvent être pris pour empêcher ce type d’événements de se reproduire. D’après les renseignements disponibles qui ont été examinés par mon bureau à ce jour, je conclus que le décès de Matthew Hines pendant qu’il était sous les soins et la garde du SCC était évitable » -- Introd., p. 1, 2-3.

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